Inschrijfformulier Motocross

Voornaam *

First

Achternaam *

Last

Straat en huisnummer *

postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Email *

Telefoon *

Lid van MCNH

Ja

Nee

(Let op: Indien u geen lid bent van de MCNH kunt u zich via de MCNH niet opgeven voor de UMX)

Open bekercrossen

Ja

Welke klasse?

Rijnummervoorkeur

Transpondernummer:

(Niet verplicht voor de klassen: 50cc Mini's)

KNMV Relatienummer (zie licentie):

(verplicht bij opgave voor de UMX)

Keuzerondjes